Der Traum von Heilung

»Skalpell«, murmelt Mustapha Kabba zu einem Assistenten, ohne den Blick anzuheben. Mit den Händen hat er dünne Fäden um Hautlappen geknotet, damit nichts in die zu operierende Körperöffnung hängt. Der junge Mann, der reglos unter den Augen des Chirurgen und einer Handvoll weiterer Ärzte liegt, merkt davon nichts. Und der faustgroße Tumor auf der rechten Seite seines Brustkorbs wirft für alle hier die Frage auf, wie lange er wohl noch zu leben hat.

Durch das kalte Licht des Saals tönt die Stimme eines Radiomoderators, der den nächsten Hit ansagt. Die Tropfen, die bei den Arbeiten am Patienten durch den Raum wabern, mischen sich mit dem Geruch nach altem Beton und Desinfektionsmitteln. Mustapha Kabba bekommt das Skalpell gereicht. »Das sieht doch schon nicht schlecht aus!«, sagt der zufrieden, als er einen guten Winkel für die Operation gefunden hat. Und setzt zum Schneiden an.

Eine Stunde später legt der groß gewachsene Chefchirurg Kittel und Haube ab, macht sich für den nächsten Termin bereit, ist aber gedanklich noch bei der Behandlung von eben. »Es wird ihm wieder gut gehen«, sagt Kabba beim Blick in die Krankenakte. »Aber die Rechnung könnte schwierig werden.« 1,5 Millionen Leonen, ungefähr 120 Euro, werde der Patient wohl zahlen müssen. »Vielleicht werden wir wieder Geld sammeln müssen, damit alles bezahlt wird«, bemerkt einer der Ärzte. »Man muss schon fest an die Sache glauben, um diesen Job zu machen«, entgegnet eine Krankenschwester. Patienten, deren Krankheiten derart spät diagnostiziert wurden, dass sie sofort operiert werden müssen, wobei die Finanzierungsfrage noch nicht geklärt ist? Im Connaught Hospital im Zentrum von Freetown hat man sich an dieses Problem gewöhnt.

Dies ist noch eines der Luxusprobleme im Gesundheitssystem von Sierra Leone. Nach den Statistiken der Vereinten Nationen[1] gehört das acht Millionen Einwohner zählende Land in Westafrika zu den ärmsten der Welt. Die Lebenserwartung von 55 Jahren ist nur in vier Ländern noch geringer. Gerade in den ländlichen Regionen von Sierra Leone fehlt es an Kliniken, die erkrankte Personen aufnehmen. Diejenigen in urbanen Zentren wie Freetown sind dann oft überlastet.

Ein Problem, das man auch anderswo kennt. Weltweit wird seit Beginn der Pandemie über Gesundheitssysteme diskutiert. Wie viele Intensivbetten pro Kopf sollte ein Land haben? Wie bewegt man Menschen dazu, sich behandeln oder impfen zu lassen? Und wie wichtig ist Gesundheitspolitik in Abwägung mit den Zielen wirtschaftlicher Entwicklung?

Mustapha Kabba muss grinsen, wenn er solche Fragen hört. »Damit kennen wir uns aus«, sagt er in fließendem Deutsch. Nachdem er noch einige Termine hinter sich gebracht hat, sackt der Mann mit grau meliertem Stoppelhaar am Nachmittag auf den Holzstuhl hinter seinem Schreibtisch. Seit einigen Jahren leitet Kabba das Connaught Hospital, das führende Krankenhaus im Land. Zuvor arbeitete er in Bonn als Proktologe und Oberarzt für Viszeralchirurgie. Zurückgekehrt ist er, um seinem Land zu helfen.

Es sind Fälle wie die OP am heutigen Morgen, die schon vor der Pandemie zu einem Umdenken im Land geführt haben. »Es kann ja nicht angehen, dass dich eine Erkrankung finanziell ruiniert«, sagte Mustapha Kabba. Und es könne auch nicht sein, dass das Krankenhauspersonal immer wieder Behandlungen aus eigener Tasche bezahlen muss. Aber in einem Land, wo 43 Prozent der Bevölkerung weniger als zwei US-Dollar am Tag zur Verfügung haben, wäre die einzige Alternative, die Menschen gar nicht zu behandeln. »Das können wir auch nicht machen.«

Die Pläne der vorigen Regierung

Wenn alles gut geht, sind solche Probleme bald Geschichte. Zehn Kilometer westlich vom Connaught Hospital, vorbei an staubigen Straßen, an denen immer wieder beinamputierte Personen Kaugummis verkaufen oder betteln, stapft an der Promenade des Lumley Beach ein Mann aus einem Konferenzsaal. »Ab nächstem Jahr soll unsere flächendeckende Gesundheitsversicherung greifen«, erklärt Francis Smart, Beamter des Gesundheitsministeriums. »Es wird ein gigantischer Entwicklungsschritt für uns.«

Tatsächlich ist dies im politisch zerstrittenen Sierra Leone beachtlich: Der Plan, ein Gesundheitssystem für alle zu entwickeln, wurde 2017 von der vorigen Regierung entworfen. Deren politische Gegner haben ihn dann nicht etwa verworfen, sondern wollen ihn umsetzen. Und hört man Francis Smart sprechen, ist von einem Widerspruch zwischen Gesundheits- und Wirtschaftspolitik, wie man ihn seit der Corona-Pandemie etwa in Europa sieht, nichts zu vernehmen. »Wir brauchen doch ein gutes Gesundheitssystem, damit unsere Wirtschaft kräftiger wird. Die Menschen müssen gesund sein, damit sie arbeiten können!«

Zumal in Sierra Leone[2]. Kaum ein Land musste mit Krankheiten und Verletzungen derart viele Erfahrungen machen. Im Jahr 2002 endete ein elfjähriger Bürgerkrieg, an dessen Ende 70 000 Menschen gestorben und unzählige mehr verletzt worden waren. Mitte des vergangenen Jahrzehnts wurde das Land dann vom Ebolavirus in die Knie gezwungen. Von gut 14 000 Infektionsfällen starben knapp 4000 Personen. Die Epidemie behinderte zudem die Behandlung anderer schwerer Krankheiten. Die derzeitige Coronapandemie mutet dagegen fast harmlos an. »Viele Menschen unterschätzen die Lage jetzt, weil die Sterblichkeit bei Ebola viel höher war«, sagt Francis Smart.

Die Regierung erkennt eine Dringlichkeit für eine grundlegende Reform der Gesundheitsversorgung. Aber wie will sie das Vorhaben umsetzen? Francis Smart kritzelt auf einem Zettel, um das Konzept zu erklären. In seiner Skizze teilt sich das Land in zwei Kreise auf, einen großen und einen kleinen. »Knapp zehn Prozent sind in formaler Beschäftigung und haben eine Gesundheitsversicherung. Die meisten haben das aber nicht. Sie arbeiten als eine Art Tagelöhner.« Das Problem hierbei: Wer als Verkäuferin, Friseur oder Kindergärtnerin informell arbeitet, zahlt aufs Einkommen keine Steuern. Oft schon deshalb nicht, weil der Lohn nichts übrig lässt. Aber auch, weil der Staat auf nicht angemeldete Tätigkeiten schlicht keinen Zugriff hat.

Für ein neues Gesundheitssystem ergibt sich folglich eine Finanzierungslücke. Aber Francis Smart hat ein Konzept. »Zuerst führen wir von all denjenigen, die für den Staat arbeiten oder anderswo in formaler Beschäftigung sind, sechs Prozent des Gehalts ab und sammeln das Geld in einem Fonds. Dann machen wir damit Werbung im ganzen Land. Wir beginnen in den Regionen, wo die Strukturen schon etwas besser sind.« Schließlich sei es dort einfacher, Gesundheitsleistungen mit relativ hoher Qualität bereitzustellen. »Nur wenn die Qualität stimmt, werden die Leute einzahlen«, ist er sich sicher.

Zweifel an dem Vorhaben

Nur wie überredet man Menschen mit geringem Einkommen, monatlich einen fixen Betrag für eine Versicherung zu entrichten? Immerhin schwangere Frauen, Senioren, Versehrte des Bürgerkrieges und weitere besonders vulnerable Gruppen erhalten schon heute kostenlose Behandlungen. »Vertrauen ins System ist der Schlüssel«, sagt Francis Smart.

Bei vor Ort tätigen Agenturen für internationale Zusammenarbeit stößt man jedoch auf Skepsis. Noch zu schwach sei die Infrastruktur, um so ein Vorhaben zu tragen, offen außerdem die Frage der Finanzierung. Im Gespräch mit Joseph Kutzin klingt die Sache aber anders. Eine flächendeckende Gesundheitsversorgung werde wohl nie ganz erreicht, sagt der US-Amerikaner, der bei der Weltgesundheitsorganisation die Abteilung für Systemfinanzierung leitet, am Telefon. Und: »Du wirst es auch nicht in einem oder fünf Jahren lösen.« Man müsse sich über jeden Schritt, der gemacht wird, freuen. Und jeden weiteren, der gemacht werden müsse, im Blick behalten.

Ist das naiv oder weise? Am Vormittag eines anderen Tages stehen in einer kleinen Klinik in der Nähe des Connaught Hospital die behandelten Krankheiten auf eine Tafel geschrieben. Ganz oben prangen Malaria und Tuberkulose. »Diese Art von Systematisierung machen wir erst seit kurzem«, erklärt Astrid Dixon, die hier seit Jahren als Krankenschwester arbeitet. »Es hilft uns dabei, unsere Ressourcen einzuplanen, vom Personal bis zu den Medikamenten auf Lager.«

Werbung für Gesundheitsleistungen

In Zusammenarbeit mit der NGO Save the Children und der sierra-leonischen Regierung wird derzeit auch ein System zur Familienplanung aufgebaut. »Zu viele Mütter erfahren zu spät, dass sie schwanger sind. Und sie könnten auch nur schwer verhindern, dass sie es werden.« In der ganzen Stadt informieren Plakate darüber, dass sich Frauen und Männer unter anderen in dieser Klinik beraten und behandeln lassen können. »Die meisten Frauen würden aber nie allein zum Arzt gehen, selbst wenn sie Schmerzen haben«, berichtet Astrid Dixon. »Sie glauben, dass der Mann darüber entscheiden müsste.«

Auf einer Bank sitzt Mohammad Bah mit seiner deutlich jüngeren Frau Kadjtu, die sich ihren runden Bach hält. »Wir sind schon zum zweiten Mal mit einer Schwangerschaft hier«, sagt der 60-jährige Bah. »Beim ersten Mal hatten wir im Radio davon gehört, dass es besser ist, die Geburt von Experten begleiten zu lassen. Und wir wurden hier wirklich gut behandelt.« Mohammad Bah, ein dünner Mann mit schüchternem Lächeln, arbeitet als Taxifahrer, hat sich den Tag freigenommen, um mit seiner Frau herzukommen.

»Mir entgehen heute Einnahmen von ungefähr 80 000 Leonen«, sagt Mohammad Bah. Gut sechs Euro. Als er erfährt, dass die Regierung ab nächstem Jahr Gesundheitsversicherungen für monatlich 15 000 Leonen anbieten will, werden seine Augen größer. Pro 100 000 Geburten sterben in Sierra Leone mehr als 1100 Frauen. Er scheint das zu wissen. »So eine Versicherung gegen alle Gesundheitsprobleme«, sagt er spontan und blickt lächelnd zu seiner Frau neben sich, »würde ich sofort abschließen.«

Diese Recherche wurde durch das Global Health Journalism Grant Programme des European Journalism Centre gefördert.

Links:

1. https://www.nd-aktuell.de/artikel/1143041.welthunger-index-keine-erholung-zwischen-katastrophen.html?sstr=Sierra|Leone
2. https://www.nd-aktuell.de/artikel/1158618.asylpolitik-rueckfuehrung-ins-verderben.html?sstr=Freetown