Krankenkasse muss auch Folge-OP zahlen

Auf diese Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Az. L 4 KR 417/20) vom 11. Oktober 2021 verweist die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV).

Eine 33-jährige Frau hatte eine einseitige Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen. Die OP war vorher von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) genehmigt worden, die sie auch bezahlte.

Ein halbes Jahr später zeigte sich bei der Frau, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war. Eine erneute Korrektur der Brust lehnte die Krankenkasse aber ab. Sie habe ursprünglich nur einer Korrektur mittels eines Implantates zugestimmt. Auch sei die verbleibende Asymmetrie nur geringfügig und stelle keine Entstellung mehr dar. Eine Folge-OP sei daher medizinisch nicht notwendig. Mithilfe eines Push-up-BHs könne eine »Kompensation« erfolgen.

Die Frau hielt dem entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Bei diesem Verfahren sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde.

Die Frau bekam vom Landessozialgericht Recht. Die Krankenkasse muss auch die Kosten für die Folge-OP übernehmen. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei eine Krankheit und behandlungsbedürftig. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei auch nach der ersten OP noch nicht vollständig abgeschlossen. Es falle in die Kompetenz der Ärzte, ob eine Nachkorrektur erforderlich sei.

Die Krankenkasse muss die Kosten auch übernehmen, obwohl kein Silikonimplantat eingesetzt wurde. Die Konkretisierung der Behandlung obliege nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten. DAV/nd