Behandlung für gesetzlich Versicherte auch ohne Einweisung durch Vertragsarzt

Voraussetzung ist, dass die Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Über diese Entscheidung des Bundessozialgerichts (Az. B 1 KR 26/17 R) informiert die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht vom Deutschen Anwaltverein (DAV).

Im verhandelten Fall behandelte das Krankenhaus den Mann über eineinhalb Monate teilstationär in seiner Tagesklinik. Der Krankenkasse stellte es hierfür insgesamt rund 5600 Euro in Rechnung. Die Kasse lehnte die Übernahme der Kosten jedoch ab. Die Krankenhausbehandlung sei ohne vertragsärztliche Einweisung erfolgt, sondern aufgrund einer »Selbsteinweisung«.

Das Krankenhaus hat gegenüber der Krankenkasse Anspruch auf Zahlung der Behandlungskosten, so das höchste deutsche Sozialgericht. Der Vergütungsanspruch für die Behandlung im Krankenhaus entstehe unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung. Das gelte dann, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge, erforderlich und wirtschaftlich sei.

Ebenso wie bei Notfällen sei eine Verordnung durch einen Vertragsarzt keine formale Voraussetzung für den Anspruch. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürften Versicherte, die sich ohne Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag verstoße gegen Bundesrecht. DAV/nd