Wann muss die private Krankenkasse die Kosten erstatten?

Nach einem Ohnmachtsanfall ließ sich ein privat krankenversicherter Mann von seiner Hausärztin in die Klinik S. einweisen, wo er schon einmal wegen eines Erschöpfungssyndroms behandelt worden war. Damals hatte die Krankenversicherung die Kosten erstattet - aus »Kulanz«. Dieses Mal lehnte sie den Antrag des Versicherungsnehmers auf Kostenübernahme ab.

Seine psychisch bedingten Probleme - Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Erschöpfung - könne er ebenso ut ambulant behandeln lassen. Dennoch entschied sich der Patient für den Klinikaufenthalt. Dafür zahlte er 7046 Euro plus 1340 Euro für die Wahlleistungen.

Anschließend verklagte er die Versicherung auf Kostenübernahme und begründete die Forderung: Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes sei eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig. Bei der Beurteilung, was medizinisch notwendig sei, dürften finanzielle Aspekte keine Rolle spielen. Der Grundsatz, dass aus Kostengründen die ambulante Behandlung vorzuziehen sei, gelte in der gesetzlichen, nicht aber in der privaten KV.

Dem widersprach das Landgericht Mannheim (Az. 9 O 383/19). Eine stationäre Klinikbehandlung sei nur dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn der angestrebte Behandlungserfolg mit einer ambulanten Therapie nicht erreicht werden könne. Das treffe hier nicht zu, wie der Sachverständige bestätigt habe. Daher müsse die private Krankenversicherung die Kosten nicht erstatten.

Auch in der privaten Krankenversicherung gelte, dass die ambulante Behandlung prinzipiell Vorrang habe. Das bedeute aber keineswegs, dass sich der Versicherungsnehmer immer auf die kostengünstigste Heilbehandlung verweisen lassen müsse. Bei der Frage »ambulant oder stationär« gehe es nämlich nicht allein um die Kosten der Therapie, sondern in erster Linie um Mehraufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung. Die müsse das Versicherungsunternehmen aber nur tragen, wenn diese Punkte unumgänglich seien. OnlineUrteile.de