Praxistipps, Fallbeispiele, Beiträge - ein Überblick über die gesetzlichen Krankenkassen

Die Diskussionen um die Reformen - und die Reformen der Reform - führten zu einer wachsenden Verunsicherung unter den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen. Viele Versicherte wissen nicht mehr, welche Regeln gelten und welche Ausnahmen bestehen, für welche Leistungen die Kassen aufkommen und welche die Patienten selbst finanzieren müssen. Der Ratgeber der Verbraucherzentrale NRW »Gesetzliche Krankenversicherung« hilft, sich im Dickicht der gesetzlichen Krankenversicherung zurecht zu finden. So gibt es Informationen darüber, - wie die gesetzlichen Krankenkassen aufgebaut sind und wie sie funktionieren; - auf welche Leistungen Sie Anspruch haben; was beim Kassenwechsel zu beachten ist; - welche privaten Zusatzversicherungen sinnvoll sein können; - welche rechtlichen Möglichkeiten Sie haben, wenn es Probleme mit der Kasse gibt. Die wichtigste Aufgabe der gesetzlichen Krankenkasse besteht darin, die Gesundheit der Versicherten durch Aufklärung und Leistungen zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Gleichzeitig sind die einzelnen Kassen angehalten, sparsam und wirt- schaftlich zu handeln, damit die notwendige medizinische Versorgung ihrer Mitglieder möglichst ohne Erhöhung der Beitragssätze gewähr- leistet werden kann. So steht es im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V), in dem die Rechtsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt sind. Darin ist auch festgelegt, wie die einzelnen Kassen organisiert sind, wer zum versicherten Personenkreis gehört, wie sich die gesetzliche Krankenversicherung finanziert und welche Leistungen die Krankenkassen erbringen müssen. Welche Kassen gibt es? Alle gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts, die sich selbst verwalten. Die gesetzliche Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert: - Allgemeine Ortskrankenkassen, - Betriebskrankenkassen, - Innungskrankenkassen, - Ersatzkrankenkassen, - See-Krankenkasse, - Landwirtschaftliche Krankenkassen, - Bundesknappschaft. Alle anderen Krankenversicherer sind private Unternehmen, für die nicht das Sozialgesetzbuch maßgebend ist, sondern die jeweiligen zivilrechtlichen Vertragsbestimmungen und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Die gesetzlichen Krankenkassen gliedern sich in Verbände. So verfügen zum Beispiel die Allgemeinen Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen über Landesverbände und einen Bundesverband, während sich die Ersatzkassen zum Verband der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) und zum Verband der Arbeiterersatzkassen (AEV) zusammengeschlossen haben. Den Informationen zur Wahl und zum Wechsel der Krankenkasse ist ein extra Kapitel unter dem Titel »Die richtige Wahl« gewidmet. In Deutschland sind über 70 Millionen Menschen gesetzlich krankenversichert. Das entspricht fast 90 Prozent der Bevölkerung. Die große Mehrheit von ihnen sind versicherungspflichtig und dürfen die gesetzliche Krankenversicherung nicht verlassen. Nur etwa 10 Millionen sind freiwillige Mitglieder, die sich grundsätzlich auch privat versichern könnten. Wer ist versicherungspflichtig? Grundsätzlich sind Arbeiter, Angestellte und Auszubildende in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, wenn sie in einem Beschäftigungsverhältnis stehen und dafür ein regelmäßiges Einkommen beziehen, das eine bestimmte Höhe nicht überschreitet. Für das Jahr 2005 liegt diese Versicherungspflichtgrenze bei 46800 Euro brutto Jahresarbeitsentgelt. Gerechnet werden nur regelmäßig gezahlte Gelder, auf die der Arbeitnehmer einen Anspruch hat, also nicht unregelmäßige Überstundenabgeltungen oder Prämien, wohl aber ein tarifvertraglich zugesichertes Weihnachtsgeld. Anders als freiwillig Versicherte müssen sich pflichtversicherte Arbeitnehmer nicht um die Zahlung ihrer Krankenkassenbeiträge kümmern, da der Arbeitgeber die Gesamtsumme an die zuständige Kasse weiterleitet. Außer Arbeitnehmern fallen im Wesentlichen noch die folgenden Gruppen unter die Versicherungspflicht: - Bezieher von Arbeitslosen- oder Unterhaltsgeld; - Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen; - Künstler und Publizisten (nach den Bestimmungen des Künstler- Sozialversicherungsgesetzes; - Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen (zum Beispiel Umschüler oder Rehabilitanden); - Menschen mit Behinderungen, die in Werkstätten, Heimen oder in Heimarbeit regelmäßige Leistungen erbringen; - Personen, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen; - Studenten, allerdings nur bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres oder des 14. Fachsemesters; - Praktikanten, die kein Arbeitsentgelt beziehen, sowie Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die an einer Maßnahme nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz teilnehmen; - Rentner, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Für die Krankenversicherungspflicht der Studenten gilt Folgendes: Wer an einer öffentlichen Hochschule studiert, ist grundsätzlich in einer gesetzlichen Krankenkasse versicherungspflichtig. Diese Regelung gilt auch für ein Aufbau- oder Erweiterungsstudium oder während eines Urlaubs- oder Auslandssemesters. Die Pflichtversicherung besteht längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Ohne Altersbegrenzung können Studenten als Ehegatte eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung in der Familienversicherung mitversichert sein, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Wenn beide Ehepartner studieren, muss nur einer von ihnen in der studentischen Krankenversicherung versichert sein. Außerdem gibt es noch die Künstlersozialkasse: Am 1. Januar 1983 trat das Künstlersozialversicherungsgesetz in Kraft (KSVG). Es bietet selbstständigen Künstlern und Publizisten Schutz in der Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung. Die soziale Situation freischaffender Künstler und Publizisten wurde damit deutlich verbessert. Während sie vorher den vollen Beitrag zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung entrichten mussten, haben sie seit 1983 nur noch den halben Beitrag zu zahlen. Die andere Beitragshälfte übernimmt die Künstlersozialkasse (KSK). Diese finanziert sich aus einem Bundeszuschuss und aus der Künstlersozialabgabe, die von Unternehmen, die die Leistungen von Künstlern und Publizisten vermarkten, an die KSK abgeführt werden muss. Zu solchen Unternehmen zählen zum Beispiel Verlage, Theater, Orchester, Musikschulen, Galerien, Tonträgerhersteller, Rundfunkanstalten oder Museen. Nach dem Gesetz gilt als Künstler, wer Musik, darstellende oder bildende Kunst schafft, ausübt oder lehrt. Zu den Publizisten zählen Schriftsteller, Journalisten und weitere Personen, die in anderer Weise publizistisch tätig sind. Unter die Versicherungspflicht fallen selbstständige Künstler und Publizisten, wenn sie ihre Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben und nicht mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen. Liegt ihr Einkommen in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren über der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze, können sich die in der KSK Versicherten von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Diese Befreiung kann aber später nicht widerrufen werden, auch wenn das Einkommen wieder sinkt. Die Mitglieder der Künstlersozialversicherung dürfen ihre Krankenkasse frei wählen, die dann für die medizinischen Leistungen zuständig ist. Detaillierte Informationen über die Aufnahme- und Versicherungsbedingungen sind bei der Kasse selbst zu erfragen. Den Ratgeber »Gesetzliche Krankenversicherung« mit Fallbeispielen, Praxistipps und einem Überblick über Beiträge und Leistungen von mehr als 140 Kassen gibt es zum Preis von 12,90 Euro in allen Geschäftsstellen der Verbraucherzentralen; ISBN 3-931908-95-x. Desgleichen den Ratgeber »ABC der gesetzlichen Krankenversicherung - Verbraucherlexikon zur aktuellen Rechtslage«, Preis 9,80 Euro; ISBN 3-933705-61-4